SEZARYAN MI? NORMAL DOĞUM MU?

Gebelik süresi son adet tarihinden itibaren 40 haftadır. 36. gebelik haftasını dolduran çocuklar dış ortama uyum sağlayabilecek fizyolojik gelişmelerini tamamlamışlardır. İntrauterin yaşamı boyunca bebek dış dünyaya uyum sağlayabileceği bir gelişim sürecini tamamlar. Doğum tarihinin belirlenebilmesi için, gebeliğin başlama zamanı ve gebelik süresinin bilinmesi gereklidir. Bu amaçla en çok kullanılan parametreler son adet tarihinin ilk günü ve ultrasonografik incelemelerdir. Özellikle 16-18. haftalar arasında yapılan ultrasonografik incelemeler ile hem bebeğin gelişminin değerlendirilmesi hem de doğum tarihinin saptanması yönünden önemlidir.

Riskli Doğumlar

İlk doğumunu yapan 30 yaş üstündeki anneler
Boy kısalığı ( özellikle 150 cm. altında olanlar)
Ek başka bir hastalığı olanlar (Kalp, şeker hast v.s.)
Kalça darlığı olanlar
Çok doğum yapanlar (>5)
Daha önceki doğumları zor olanlar
Çoğul gebelikler (İkiz, üçüz)
Uterus (Rahim) ile ilgili ameliyat geçirenler (Sezaryen, Myom ameliyatı v.d.)
Gebelik takiplerinde risk belirlenen diğer anne adayları

DOĞUM SÜRECİ BAŞLADI MI? Doğumun gerçekten başlayıp başlamadığı saptanır. 1-) Düzenli ve ritmik gelen ağrılar. Gerçek doğum ağrıları sıklığı ve şiddeti giderek artar. Ayakta veya yatarken ağrı şiddeti değişmez. 2-) Kanlı-sümüksü akıntının (Nişan bozulması) gelmesi. Genellikle bu işaretten 12-24 saat sonra doğum ağrıları başlar. 3-) Suların gelmesi. Bebeği anne karınında dış etkenlere karşı koruyan zarların erken yırtılması bazen doğum ağrıları başlamadan önce olur. Genellikle 24 saat içerisinde doğum ağrıları başlar. Bu sürenin uzaması enfeksiyon riskini arttırır.

Doğum sürecinin başladığını gösteren bu belirtilerden herhangi birisinin görülmesi ile hastaneye müracat eden anne adayının ilk değerlendirilmesi yapılır. Bu amaçla anne adayının genel muayenesi  ( tansiyon, nabız, beden ısısı ), bebeğin doğum kanalına geliş pozisyonu, serviksin (rahim ağzı) açıklığı, su kesesinin varlığı ve çocuğun sağlık durumu değerlendirilir. Bebeğin doğum kanalına giriş şekli saptanır. Büyük çoğunlukla (%96-97) çocuk baş kısmı ile doğum kanalına girer.Doğumu başladığı belirlenen gebelere yapılan bu ilk muayene ve doğum öncesi dönemde saptanan bulgularla doğum şeklinin sezaryan mı yoksa normal doğum mu olacağına karar verilir. İlk bulgularda herhangi bir anormallik saptanmayan anne adayı normal doğum öncesi hazırlıkları yapılır. Genel bir vücut temizliği, lavman, idrar kesesinin boşaltılması ve genital bölge antiseptik bir solüsyon ile temizliği yapılır.Beklenen doğum tarihi geldiği halde doğum başlaması ile ilgili belirtilerin olmaması ailede stres yaratmaktadır. Bu durumda önemli olan çocuğun gerçek doğum tarihinin doğru olarak saptanıp saptanmadığıdır. Beklenen doğum tarihi geçen (günaşımı olan) gebeler bebeğin kalp atışlarının takibi (NST-Non Stres Test), ultarasonografi ile bebeğin, plasentanın (bebeğin eşi) ve amnios sıvısının (suyunun) değerlendirilmesi yapılır. Bebeğinin durumu "iyi" olarak değerlendirilirse belirli aralıklarla takibe alınır. Anne adayının dikkat etmesi gereken ömenli hususlardan birisi bebeğin oynamalarıdır. Bu şekilde izlenen gebelerde eğer doğum kendiliğinden başlamazsa hastaneye yatırılarak doğum ağrıları çeşitli yöntemlerle (Serum içerisine uterus kasılmalarını sağlayan ilaç, vagina içine serviksin açılmasını sağlayan ilaç v.d.) başlatılır.

Normal Doğum Seyri Doğum süreci, kendiliğinden başlayan, şiddeti ve süresi giderek artan düzenli uterus kasılmaları ile başlar, bebeğin ve plasenta (bebeğin eşi) nin ayrılmasından 1 saat sonra son bulur. Uterusun kuvvetli ve ritmik kasılmaları ile önce yumuşak dokuların oluşturduğu doğum kanalı açılır ve bebek açılan doğum kanalından geçerek doğar. Normal doğumun seyrini etkileyen faktörler; bebek (Yolcu), annenin pelvis kemikleri ve yumuşak dokularından oluşan doğum kanalı (Yol), uterus kasılmalarının oluşturduğu mekanik kuvvet (Motor) ve annenin psikolojik durumudur. Yolcu yani bebek normal boyutlarda olmalıdır, fazla kilolu bebeklerde doğum güçleşir.

Aynı şekilde yolun yani doğum kanalı normal olmalıdır. Kısa boy, doğumsal kalça çıkığı veya kalça kemiklerinde darlık olan anne adayları normal doğum yapma şansları azalır. Uterus kasılmaları ki kendisini doğum sancıları olarak gösterir, ritmik ve belli şiddette olmalıdır. Tüm bunların yanı sıra anne adayının doğum hakkında bilgi sahibi olması yani anksiete ve korkusunun olmaması doğumun normal seyretmesini sağlar. Aksi taktirde uterus kasılmaları azalır ve doğum süresi uzar. Doğum yapılan ortamın uygunluğu, sağlık personeli ve ailesinin desteği gebeği doğum korkusu ve gerilimden uzaklaştırır. Tabi yıllardır etrafından duyduğu kötü doğum anıları gebede sürekli bir endişe yaratır. Doğum öncesi yapılan eğitim ve egzersizler doğum korkusunun ve anksietesinin giderilmesinde oldukça faydalıdır.Doğum süresi çeşitli faktörlere bağlı olarak değişebilir. İlk doğumunu yapan anneler için bu süre ortalama 8-12 saat iken, daha sonraki doğumlarda biraz daha kısa sürer (6-8 saat). Ancak doğum süresini olumsuz yönde etkileyen faktörler vardır: Zayıf ağrılar, ileri anne yaşı, ruhsal gerilim ve korku, beslenme bozuklukları gibi. Anne adayı en çok doğum süresince duyacağı ağrılar nedeni ile korku ve strese kapılmaktadır. Doğum yapılan ortamın uygunluğu, sağlık personeli ve ailesinin desteğinin yanı sıra doğum ağrılarının azatılması amacı ile değişik medikal yöntemler kullanılmaktadır:
*Epidural anastezi: Epidural anestezi anestezi uzman doktoru tarafından uygulanır. Belden bir kere yapılan iğne ile omuriliği saran zarların içine ince bir plastik tüp (katater) konur ve bu tüp aracılığı ile belirli aralıklarla anestezik ilaç verilir. Bu şekilde ağrı hissi ortadan kalkar, uterus kasılmaları etkilenmez. Ülkemizde pek yaygın olarak kullanılmayan bu yöntem, batı ülkelerinde oldukça fazla kullanılmaktadır.
*Analjezikler (ağrı kesiciler) genellikle 2-4 saat ara ile yapılır. Çok erken dönemde yapılırsa uterus kasılamalarını azaltır ve doğum süresini uzatır. Bebeğin çıkmasına yakın dönemde de bebek üzerine olumsuz etkileri olduğu için yapılmaz.

Doğum Evreleri: Serviksin (Rahim ağzı) açılması Bebeğin doğum kanalında ilerleyerek doğması Plasentanın (Bebeğin eşi) alınması Doğum sonrası 1 saatlik kanama kontrolü

1- Serviksin (Rahim ağzı) açılması
Doğuma yakın günlerde başlayan, belde çekilmeler, karında gerginlik hissi şeklinde duyulan uterus kasılmaları giderek devamlı ve daha güçlü bir karakter alarak, gerçek Doğum ağrılarına dönüşür. Ağrılar ile serviks açılmaya başlayınca servikal kanalı dolduran mukus tıkacı dışarıya atılır. Halk arasında ‘nişan bozulması’ olarak bilinen bu mukus tıkacının görülmesi, doğumun başlayacağını gösteren öncü bir işarettir. Bu olay birkaç saatten, birkaç gün öncesine kadar görülebilir. Düzenli aralıklarla ve her 10 dakikada bir gelen ağrılar, serviks açılma evresinin başlangıcı olarak kabul edilir. Bu dönemdeki ağrıların araları 3-4 dakikaya kadar iner ve 30-60 saniye kadar devam eder. Ilk dönemlerde uterus kasılmaları kasık ve bel ağrıları olarak duyulur. Serviksin açılması yapılan vaginal muayeneler ile saptanır ve santimetre (cm.) ile ifade edilir. Tam açılma 10 cm. dir yani bebeğin başının geçeceği açıklıktır. Doğum seyri sırasında daha önce su kesesi açılmamış olan gebelerde, serviks açıklığı 4-5 cm. olmuş ve baş doğum kanalına girmiş ise açılabilir. Su kesesi açıldığı zaman gelen su incelenir. Bazen ‘bebek kakasını yapmış’ denilir. Bu şekilde "mekonyumlu suları" gelen gebeler bebek açısından yakın takibe alınırlar (Kardiotokografi ile).
Serviksin açılması 2 döneme ayrılır: 1. Dönem ortalama 8-8,5saat sürmekte ve serviks açıklığı 2-2,5cm.. olmaktadır. 2. Dönem yaklaşık 4 saat kadar sürer ve serviksin açılması tamamlanmış olur. Bu dönemleri anne adayları ayakta dolaşarak veya yatakta geçirebilirler. Ancak doğum sürecini göz önüne alarak fazla yorulmamaları sağlanır. Yatakta ağrı çekilirken yan yatmaları önerilir. Bu uterus ve bebeğin annenin karnından geçen büyük damarlardaki kan akımının düzenli olmasını ve tansiyonun düşmesini engeller.

Annenin yorulması ve aç olması doğum ağrılarını azaltabilir. Bu durumda uygulanabilecek olası bir müdahale ve narkozuda düşünerek küçük porsiyonlar halinde sulu ve kaloriden zengin besinler ( komposto, meyva suları, çay v.b.) veya serum olarak verilir. Idrar torbasının dolu olması doğum sürecini uzatacağı için sık sık tuvalete gitmesi söylenir.

Serviksin açılması evresinde doğum ağrılarının sıklığı ve şiddeti dolayısı ile serviksin açılması izlenirken çocuğun kalp sesleri de yakından takip edilir. Çocuk kalp sesleri (ÇKS) fetoskop ile dinlenebilir veya kardiotokografi aleti ile izlenir. Artık hemen hemen tüm doğumhanelerde bulunan kardiotokografi aleti ile anne karnına bağlanan iki kuşak ve alıcı yardımı ile bebeğin kalp hızı ve şekli ile uterus kasılmaların kaydeder. Uterus kasılmalarının çocuk üzerindeki muhtemel olumsuz etkileri çok erkenden, bebeğe herhangi bir zarar gelmeden önce tespit edilebilir. Bazı durumlarda anne adayı sol yanına yatırmak, oksijen vermek gerekebilir. Gerekirse ağrılar bir süre azaltılabilir.

2- Bebeğin doğum kanalında ilerleyerek doğması
Serviksin tam açık hale gelmesinden sonra bebeğin doğum kanalından ilerleyerek doğması gerçekleşir. Bu dönem, ilk doğumu olanlarda daha uzun olmak üzere, yaklaşık yarım saat kadar sürer. Her ağrı ile bir ıkınma hissi gelmeye başlar. Uterus kasılmaları ve anne adayının diyafragma ve karın kasları yardımı ile ıkınması sonucu bebeğin doğum kanalında ilerlemesi artar. Gebe doğum masasında düz olarak yatmalı ve bacaklarını sıkmadan açık ve gevşek tutmalıdır. Baş göğüs kafesine doğru öne eğilir. Belin masadan kaldırılması doğum kanalının aksını bozar ve bebek daha güç ilerler. Ikıntılı ağrılar sırasında ellerini doğum masasının yan tarafını tutarak daha kuvvetli ıkınmalıdır.
Uterusun kasılmasının en kuvvetli olduğu an derin bir nefes alınır, ağız kapanır, nefes içeride tutulur ve bütün kuvveti ile ıkınılmalıdır. Çoğu kez gebelerin bir ağrı boyunca kesik kesik ıkındıkları görülür. Bu şekildeki ıkınma bebeğin ilerlemesi zor olur. Yine bağırmak da ıkınmayı engeller.
Bu dönemde de ÇKS yakından takip edilir. Bebeğin kalp atışlarındaki değişiklikler titizlikle değerlendirilir. Bebekte herhangi bir tehlike oluşacaksa doğum bir an evvel sonuçlandırılır. Uygun şartlar oluşmuşsa forseps veya vakum ekstraksiyon ile doğum gerçekleştirilir.
Bebeğin başı ıkınmalarla ilerler ve vagenin girişine kadar gelir. Bebek doğarken bu bölgenin korunması ve istenmeyen yırtıkların oluşmaması amacı ile uygun şekilde doktor tarafından kesi yapılarak genişletilir (Epiziotomi). Tam bebeğin başı çıkarken annenin ıkınmaması ve derin derin nefes alması söylenir. Bebeğin önce başı, sonra sırasıyla ön omuz, arka omuz, gövde ve bacakları doğar. Bu şekillde bebek kontrollü olarak doğurtulur. Daha sonra göbek kordonu bağlanır ve kesilir. Bebek ilk kontrol ve muayenesi ayrıca üşümemesi için Doğum odasında hazır bulunan ısıtıcılı bebek arabasına konulur.

3- Plasentanın (Bebeğin eşi) alınması:
Bebeğin doğmasından bir kaç dakika sonra plasentanın çıkmasını sağlayan uterus kasılmaları başlar. Ortalama ½ saatlik bir sürede plasentanın çıkması tamamlanır. Plasentanında alınmasından sonra uterus kasılması ile kanama azalır. Doğum kanalı, serviks ve vajen kontrolü yapılır. Epiziotomi dikilir.

4- Doğum sonrası kanama kontrolü:
Doğum sonrası 1 saatlik dönem doğumun 4. evresi olarak değerlendirilir. Bu dönemde olası bir uterus gevşemesine veya Doğum kanalından kaynaklanan kanamalar gözlenir.